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Fiche officielle recto-verso

Téléchargez la fiche d'inscription et son questionnaire de santé, remplissez les deux pages puis apportez-les lors de votre premier cours.

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Remplissez la fiche et le questionnaire de santé ci-dessous. Le dossier recto-verso complété sera automatiquement envoyé à l'association.

Fiche d'inscription

Association ARTS MARTIAUX & BIEN-ÊTRE

Format accepté : JPG, PNG (max 5MB)

Cotisation annuelle : 250 € / an

Assurance incluse. Possibilité de régler en 3 fois (septembre, octobre, novembre).

J'autorise l'association ARTS MARTIAUX & BIEN-ÊTRE à diffuser des images me concernant prises durant les activités sportives et extra sportives.

Questionnaire de santé QS-SPORT

Répondez à chaque question par oui ou non. Si vous répondez oui à une ou plusieurs questions, un certificat médical devra être fourni à l'association.

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire survenu durant les 12 derniers mois ?

8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9. Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Votre signature sera générée automatiquement avec votre nom et prénom

✓ Votre signature sera générée automatiquement : complétez le nom et prénom ci-dessus

Association ARTS MARTIAUX & BIEN ETRE – RNA W772005982
Nathalie Joudani Présidente : 06 89 53 15 36 - artsbienetre@laposte.net

Informations importantes

  • •Assurance : L'assurance est incluse dans la cotisation annuelle.
  • •Paiement : Possibilité de régler en 3 fois (septembre, octobre, novembre).
  • •Coupons ANCV : Un supplément de 10 € est demandé pour la gestion du dossier.
  • •Photo : Une photo d'identité est requise uniquement pour les inscriptions initiales.
  • •Confirmation : Après validation du formulaire, vous recevrez un email de confirmation avec votre dossier d'inscription recto-verso en PDF.

Des questions ? Contactez-nous :

Nathalie Joudani - 06 89 53 15 36

artsbienetre@laposte.net